Chce pan zaszczepić moje dziecko? Nie ma sprawy, proszę tylko podpisać ten formularz

Formularz ten można łatwo zmodyfikować pod kątem przedstawienia go pracodawcy, władzom szkoły, czy też każdej innej osobie, próbującej zmusić do szczepienia niechętne temu ofiary

Poniższy formularz powstał na bazie formularza sporządzonego przez Kena Andersona.

Lekarska gwarancja bezpieczeństwa szczepień
Ja, niżej podpisany/a doktor medycyny (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………
Uprawniony do praktykowania medycyny w …………………….
Numer prawa do wykonywania zawodu ——————————–
Rodzaj i stopień specjalizacji ………………………………………
niniejszym oświadczam, że posiadam dobrą znajomość zarówno wszelkiego ryzyka, jak i korzyści płynących z leków, jakie przepisuję i aplikuję moim pacjentom.
W przypadku (imię i nazwisko pacjenta) …………………………., lat …………., którego zbadałem, uważam, że istnieją pewne czynniki ryzyka, uzasadniające szczepienia, które niniejszym zalecam:
Czynnik ryzyka ________________________________________
Szczepienie ___________________________________________
Czynnik ryzyka ________________________________________
Szczepienie ___________________________________________
Czynnik ryzyka ________________________________________
Szczepienie ___________________________________________
Będąc świadomy/a, że szczepionki mogą zawierać następujące substancje chemiczne i biologiczne:
* wodorotlenek glinu
* fosforan glinu
* siarczan amonu
* amforecytyna B
* tkanki zwierzęce: mózgu królika, embrionów kurzych, nerek psich i/lub małpich, krew świńska, krew końska,
* białka jaj kurzych i kaczych
* surowicza albumina wołowa
* płodowa surowica cielęca
* hydrolizat kazeiny z trzustki wieprzowej
* pozostałości białek MRC5
* linia komórkowa VERO, z tkanki nabłonkowej nerek małpy
* krwinki czerwone z krwi owczej
* beta-propiolakton
* formaldehyd
* formalina
* żelatyna
* hydrolizowana żelatyna
* glicerol
* ludzkie komórki diploidalne pochodzące z abortowanych płodów
* tiomersal/metriolat
* glutaminian monosodowy (MSG)
* neomycyna
* siarczan neomycyny
* czerwień fenolowa
* 2-Fenoksyetanol
* dwufosforan potasu
* monofosforan potasu
* polimyksyna B
* polisorbat 20
* polisorbat 80
* sorbitol
* fosforan tributylu
niniejszym deklaruję, że wyżej wymienione substancje, po podaniu ich pacjentowi drogą iniekcji, nie stanowią żadnego zagrożenia dla jego zdrowia i życia. 
Oświadczam też, że zapoznałem/łam się z badaniami przeciwnymi, np. o tym, że tiomersal (związek zawierający rtęć), może wywoływać poważne uszkodzenia neurologiczne oraz immunologiczne, i stwierdzam, że raporty te nie są wiarygodne.
Wiem, że niektóre szczepionki okazały się być zanieczyszczone wirusem SV40, który jest przez niektórych badaczy wiązany przyczynowo z występowaniem chłoniaka nieziarniczego i międzybłoniaków u ludzi jak również u zwierząt doświadczalnych. Niniejszym gwarantuję, że szczepionki, których używam w mojej praktyce, nie zawierają SV40 ani innych żywych wirusów.
Gwarantuję też, że szczepionki, które rekomenduję pacjentowi (imię i nazwisko) …………………………………………, nie zawierają żadnych tkanek/komórek abortowanych płodów ludzkich.
Celem zabezpieczenia zdrowia mojego pacjenta, podjąłem/podjęłam odpowiednie kroki, aby zagwarantować, że szczepionki, których używam, nie zawierają żadnych szkodliwych dla zdrowia substancji.
Podjęte starania: ________________________________________________________________________________________________________________

Osobiście przestudiowałem/łam raporty zawarte w bazie danych niepożądanych odczynów poszczepiennych VAERS i oświadczam, że zgodnie z moją zawodową opinią, podanie zalecanych przeze mnie szczepionek dzieciom, u których wystąpiły już po poprzednich szczepieniach niepożądane odczyny poszczepienne jest bezpieczne.
Miejscowość, data ……………………………………………
Podpis lekarza …………………………………………………

_________________
wolność to świadomość ograniczeń