Miejscowosc, data




Oświadczenie woli


Będąc rodzicami i zarazem pełnoprawnymi opiekunami naszego syna Imię ur. xx.xx.200Xr, po zapoznaniu się z wykazem niepożądanych odczynów poszczepiennych zawartym w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych z dnia 23 grudnia 2002 r. (Dz. U. Nr 241, poz. 2097, z 2005 r. Nr 232, poz. 1973), będąc świadkami tragedii jaka spotkała naszych krewnych, których dziecko doznało powikłań poszczepiennych rzutujących na jego dalszy prawidłowy rozwój, powołując się na zapisy w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień (Dz. U. Nr 237, poz. 2018, z 2004 r. Nr 51, poz. 513, z 2005 r. Nr 69, poz. 624, z 2006 r. Nr 36, poz. 254, z 2007 r. Nr 95, poz. 633) – w szczególności § 9.1 mówiący iż: „Kwalifikacyjne badanie lekarskie oraz wykonanie szczepienia u osoby, która nie ukończyła 6 roku życia lub osoby ubezwłasnowolnionej, można przeprowadzić tylko w obecności przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego tej osoby.” – nie możemy zgodzić się na narażenie zdrowia i życia naszego dziecka, w związku z czym nie wyrażamy zgody na poddanie naszego dziecka szczepieniom przewidzianym w „kalendarzu szczepień”.

Zmiana powyższej decyzji jest możliwa tylko w formie pisemnej za podpisem
obojga rodziców.

Oświadczenie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach,
po jednym dla każdej ze stron.




Imię Nazwisko Imię Nazwisko Przyjmujący


....................... .................... .....................