|
Poniższy formularz powstał na bazie formularza sporządzonego przez Kena Andersona.
Lekarska gwarancja bezpieczeństwa szczepień
Ja, niżej podpisany/a doktor medycyny (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………
Uprawniony do praktykowania medycyny w …………………….
Numer prawa do wykonywania zawodu ——————————–
Rodzaj i stopień specjalizacji ………………………………………
niniejszym oświadczam, że posiadam dobrą znajomość zarówno wszelkiego ryzyka, jak i korzyści płynących z leków, jakie przepisuję i aplikuję moim pacjentom.
W przypadku (imię i nazwisko pacjenta) …………………………., lat …………., którego zbadałem, uważam, że istnieją pewne czynniki ryzyka, uzasadniające szczepienia, które niniejszym zalecam:
Czynnik ryzyka ________________________________________
Szczepienie ___________________________________________
Czynnik ryzyka ________________________________________
Szczepienie ___________________________________________
Czynnik ryzyka ________________________________________
Szczepienie ___________________________________________
Będąc świadomy/a, że szczepionki mogą zawierać następujące substancje chemiczne i biologiczne:
* wodorotlenek glinu
* fosforan glinu
* siarczan amonu
* amforecytyna B
* tkanki zwierzęce: mózgu królika, embrionów kurzych, nerek psich i/lub małpich, krew świńska, krew końska,
* białka jaj kurzych i kaczych
* surowicza albumina wołowa
* płodowa surowica cielęca
* hydrolizat kazeiny z trzustki wieprzowej
* pozostałości białek MRC5
* linia komórkowa VERO, z tkanki nabłonkowej nerek małpy
* krwinki czerwone z krwi owczej
* beta-propiolakton
* formaldehyd
* formalina
* żelatyna
* hydrolizowana żelatyna
* glicerol
* ludzkie komórki diploidalne pochodzące z abortowanych płodów
* tiomersal/metriolat
* glutaminian monosodowy (MSG)
* neomycyna
* siarczan neomycyny
* czerwień fenolowa
* 2-Fenoksyetanol
* dwufosforan potasu
* monofosforan potasu
* polimyksyna B
* polisorbat 20
* polisorbat 80
* sorbitol
* fosforan tributylu
niniejszym deklaruję, że wyżej wymienione substancje, po podaniu ich pacjentowi drogą iniekcji, nie stanowią żadnego zagrożenia dla jego zdrowia i życia. Oświadczam też, że zapoznałem/łam się z badaniami przeciwnymi, np. o tym, że tiomersal (związek zawierający rtęć), może wywoływać poważne uszkodzenia neurologiczne oraz immunologiczne, i stwierdzam, że raporty te nie są wiarygodne.
Wiem, że niektóre szczepionki okazały się być zanieczyszczone wirusem SV40, który jest przez niektórych badaczy wiązany przyczynowo z występowaniem chłoniaka nieziarniczego i międzybłoniaków u ludzi jak również u zwierząt doświadczalnych. Niniejszym gwarantuję, że szczepionki, których używam w mojej praktyce, nie zawierają SV40 ani innych żywych wirusów.
Gwarantuję też, że szczepionki, które rekomenduję pacjentowi (imię i nazwisko) …………………………………………, nie zawierają żadnych tkanek/komórek abortowanych płodów ludzkich.
Celem zabezpieczenia zdrowia mojego pacjenta, podjąłem/podjęłam odpowiednie kroki, aby zagwarantować, że szczepionki, których używam, nie zawierają żadnych szkodliwych dla zdrowia substancji.
Podjęte starania: ________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Osobiście przestudiowałem/łam raporty zawarte w bazie danych niepożądanych odczynów poszczepiennych VAERS i oświadczam, że zgodnie z moją zawodową opinią, podanie zalecanych przeze mnie szczepionek dzieciom w wieku poniżej 5 roku życia jest bezpieczne.
Miejscowość, data ……………………………………………
Podpis lekarza …………………………………………………
Poniższy formularz powstał na bazie formularza sporządzonego przez Kena Andersona.
Lekarska gwarancja bezpieczeństwa szczepień
Ja, niżej podpisany/a doktor medycyny (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………
Uprawniony do praktykowania medycyny w …………………….
Numer prawa do wykonywania zawodu ——————————–
Rodzaj i stopień specjalizacji ………………………………………
niniejszym oświadczam, że posiadam dobrą znajomość zarówno wszelkiego ryzyka, jak i korzyści płynących z leków, jakie przepisuję i aplikuję moim pacjentom.
W przypadku (imię i nazwisko pacjenta) …………………………., lat …………., którego zbadałem, uważam, że istnieją pewne czynniki ryzyka, uzasadniające szczepienia, które niniejszym zalecam:
Czynnik ryzyka ________________________________________
Szczepienie ___________________________________________
Czynnik ryzyka ________________________________________
Szczepienie ___________________________________________
Czynnik ryzyka ________________________________________
Szczepienie ___________________________________________
Będąc świadomy/a, że szczepionki mogą zawierać następujące substancje chemiczne i biologiczne:
* wodorotlenek glinu
* fosforan glinu
* siarczan amonu
* amforecytyna B
* tkanki zwierzęce: mózgu królika, embrionów kurzych, nerek psich i/lub małpich, krew świńska, krew końska,
* białka jaj kurzych i kaczych
* surowicza albumina wołowa
* płodowa surowica cielęca
* hydrolizat kazeiny z trzustki wieprzowej
* pozostałości białek MRC5
* linia komórkowa VERO, z tkanki nabłonkowej nerek małpy
* krwinki czerwone z krwi owczej
* beta-propiolakton
* formaldehyd
* formalina
* żelatyna
* hydrolizowana żelatyna
* glicerol
* ludzkie komórki diploidalne pochodzące z abortowanych płodów
* tiomersal/metriolat
* glutaminian monosodowy (MSG)
* neomycyna
* siarczan neomycyny
* czerwień fenolowa
* 2-Fenoksyetanol
* dwufosforan potasu
* monofosforan potasu
* polimyksyna B
* polisorbat 20
* polisorbat 80
* sorbitol
* fosforan tributylu
niniejszym deklaruję, że wyżej wymienione substancje, po podaniu ich pacjentowi drogą iniekcji, nie stanowią żadnego zagrożenia dla jego zdrowia i życia. Oświadczam też, że zapoznałem/łam się z badaniami przeciwnymi, np. o tym, że tiomersal (związek zawierający rtęć), może wywoływać poważne uszkodzenia neurologiczne oraz immunologiczne, i stwierdzam, że raporty te nie są wiarygodne.
Wiem, że niektóre szczepionki okazały się być zanieczyszczone wirusem SV40, który jest przez niektórych badaczy wiązany przyczynowo z występowaniem chłoniaka nieziarniczego i międzybłoniaków u ludzi jak również u zwierząt doświadczalnych. Niniejszym gwarantuję, że szczepionki, których używam w mojej praktyce, nie zawierają SV40 ani innych żywych wirusów.
Gwarantuję też, że szczepionki, które rekomenduję pacjentowi (imię i nazwisko) …………………………………………, nie zawierają żadnych tkanek/komórek abortowanych płodów ludzkich.
Celem zabezpieczenia zdrowia mojego pacjenta, podjąłem/podjęłam odpowiednie kroki, aby zagwarantować, że szczepionki, których używam, nie zawierają żadnych szkodliwych dla zdrowia substancji.
Podjęte starania: ________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Osobiście przestudiowałem/łam raporty zawarte w bazie danych niepożądanych odczynów poszczepiennych VAERS i oświadczam, że zgodnie z moją zawodową opinią, podanie zalecanych przeze mnie szczepionek dzieciom w wieku poniżej 5 roku życia jest bezpieczne.
Miejscowość, data ……………………………………………
Podpis lekarza …………………………………………………
|
